ADRENAL BEZ HASTALIKLARI

Dr.Nuri Çakır

ADRENAL KORTEKS YEZMEZLİĞİ

Glukokortikoid ve mineralokortikoid hormonların adrenal bezlerden, yetersiz salgılanması sonucu oluşur. Bu durum, ya adrenal bezin korteksinin yıkımı veya ortadan kalkması veya işlev görememesi ( primer adrenal korteks yetmezliği,Addison hastalığı ) ya da yetersiz ACTH salgılanması ( sekonder adrenal korteks yetmezliği ) sonucu ortaya çıkmaktadır. En sık karşılaşılan nedeni, herhangibir nedenle uygulanan glukokortikoid tedavinin aniden kesilmesi sonucu oluşan, sekonder adrenal korteks yetmezliğidir.

Adrenal korteks yetmezliğinin nedenleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1- Adrenal korteks yetmezliği nedenleri

• Adrenal Korteks Yetmezliği Nedenleri
  • Primer
    -Otoimmün
    – Enfeksiyon
    ( Tbc,CMV,HIV,histoplazmozis,koksidioidomukozis )
    – Malignite metastazı veya lenfoma
    – Adrenal hemoraji
    – Adrenolökodistrofi
    – İnfiltratif hastalıklar
    ( Amiloidozis,hemokromatozis )
    – Konjenital adrenal hiperplazi
    – İlaçlar
    ( Ketokonazol,metirapon,aminoglutetimid,
    trilostan,mitotan,etomidat )
  • Sekonder
    – Hipotalamo-hipofiz-adrenal eksen baskılanması
    ( Ekzojen glukokortikoid,ACTH verilmesi )
    – Hipotalamo-hipofizer hastalıklar

PRİMER ADRENAL KORTEKS YETMEZLİĞİ
(ADDİSON HASTALIĞI )

Etiyopatogenez

Oldukça nadir görülen bir hastalıktır,prevalansı yüzbinde 4-6 civarındadır.Kadınlarda,erkeklere oranla daha sık görülür ( 2,6 kadına bir erkek ).Genellikle 3.-5.dekatlarda tanı konur.Geçmiş yıllarda en önemli nedeni,tüberküloz enfeksiyonu iken ,son yıllarda otoimmün adrenalitise bağlı yıkımın en önemli neden olduğu kabul edilmektedir( Yaklaşık % 70’i ).Bu olgularda en karekteristik histolojik bulgu, adrenal korteksin lenfositik infiltrasyonudur. Adrenaller küçük ve atrofiktir,kapsülleri kalınlaşmıştır.Otoimmün adrenalitis,sıklıkla diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir.

Tablo 2’de poliglandüler eksiklik sendromları gösterilmiştir.

Tablo 2 Poliendokrin Yetmezlik Sendromları
Poliendokrin Yetmezlik Sendromları

Tip I – Tip II

Ortaya çıkış yaşı
Adrenal yetmezlik
Diabetes mellitus
Otoimmün tiroid hastalığı
Hipoparatiroidizm
Mukokutaneus kandidiazis
Hipogonadizm
Kr.aktif hepatit
Pernisiyöz anemi
Vitiligo

Otoimmün poligandüler hastalığın Tip I ‘i otozomal resesif geçiş gösterir ve çocukluk yaş grubunda ortaya çıkar,adrenal yetersizlik yanında hipoparatiroidi ve mukokutaneus kandidiazis
bulunur. Bu hastaların T-hücreleri aracığıyla oluşan immün yanıtında bir kusur vardır. Adrenokortikal yetmezlik daha sık görüldüğü bir durum olan; Poliglandüler glandüler hastalığın Tip II’sinde birlikte tip 1 diabetes mellitus,otoimmün tiroid hastalığı,alopesi,vitiligo,celiac sprue hastalığı görülür.HLA-DR3 ve/veya DR4 doku grubu olan kişilerde bu hastalığa yatkınlık vardır.İnfeksiyonlardan tüberküloz ,adrenokortikal yetmezliğin en önemli nedenidir (yaklaşık 20 ).Dissemine tüberkülozu olan olguların,yaklaşık % 5’inde klinik olarak adrenal yetmezlik görülebilir.Bu hastalarda tedavi amacı ile kullanılan Rifampin, kortizolun metabolik klirensini artırabileceğinden dolayı,glukokortikoid replasman dozunda artış gerekebilir. X kromozomuna bağlı olarak geçen bir hastalık olan adrenolökodistrofi erkeklerde görülür.Adrenal yetmezlik yanında,santral sinir sisteminde demyelinazyon oluşur.Çok uzun zincirli yağ aistlerin birikimi ile giden bir hastalıktır.Adrenal hemoraji daha çok antikoagülan alan kişilerde görülür.
Her iki adrenal korteksin % 90’ından fazlası kaybında adrenokortikal yetmezliğin,klinik belirtileri açığa çıkar. Yavaş ilerleyen yıkımlarda, başlangıçta adrenal rezerv bozulur, bazal steroid hormon salgısı normaldir fakat stresle karşılaşıldığında,hormon salgısında yeterince artış olmaz. Bu gibi olgularda,cerrahi, travma, enfeksiyon gibi stressler ,akut adrenal krize neden olabilmektedir.Adrenal bezin akut yıkıldığı; örneğin adrenal hemorajilerde akut adrenal kriz, gelişmektedir. Kortizol salgısının azalması ile birlikte, negatif engelleyici etkisi olamayacağından, ACTH düzeyi artacaktır. Bu nedenle ACTH düzeyi artışı, primer adrenokortikal yetmezliğin erken bulgularından biridir.

Klinik özellikler
Kortizol yetersizliği, zayıflık, bitkinlik, anoreksi, bulantı, kusma, hipotansiyon, hiponatremi ve hipoglisemiye neden olmaktadır.

Mineralokortikoid yetersizlik ise, dehidratasyon, hipotansiyon, hiponatremi, hiperkalemi ve asidozise yol açmaktadır.

Primer adrenal yetmezlikte görülen belirti ve bulgular tablo 3’te gösterilmiştir.

Tablo 3- Primer adrenal yetmezlikte görülen belirti ve bulgular

Primer Adrenal Yetmezlikte Görülen Belirti ve Bulgular

· Halsizlik ve bitkinlik
· Hiperpigmentasyon
· Açıklanamayan kilo kaybı
· İştahsızlık,bulantı ve kusma
· Hipotansiyon (
· Hiponatremi
· Hiperkalemi

Önemli belirtiler; halsizlik,bitkinlik,hiperpigmentasyon,iştahta azalma,zayıflama ve gastrointestinal rahatsızlıklardır. Hiperpigmentasyon, güneş gören, bası bölgelerinde, skatrislerde, ağız mukozasında, meme başı, genital bölgede daha belirgindir. Kilo kaybı bazı olgularda 15 kg kadar olabilir. Vitiligo,özellikle otoimmün kökenli olguların % 4-17’sinde görülebilir. Ortostatik semptom veya senkopla birlikte, hipotansiyon sık görülür. Amenore ve kadınlarda adrenal androjenlerin azalmasına bağlı genital kıllarda azalma ortaya çıkabilir.
Akut adenal krizde görülen belirti ve bulgular Tablo 4’de gösterilmiştir.

Tablo 4-Akut adrenal krizde görülen belirti ve bulgular

Adrenal Krizde Görülen Belirti ve Bulgular
· Dehidratasyon,volüm kaybı
· Hipotansiyon,şok
· Ateş
· Bulantı ve kusma
· Zayıflık,bitkinlik,apati,mental durgunluk
· Hipoglisemi

Akut adrenal kriz,genellikle Addison hastalığı bulunan olguların, enfeksiyon, cerrahi, travma gibi stres ve bulantı, kusma ve ishal gibi dehidratasyon oluşturan durumlara maruz kalması ile ortaya çıkar. İştahsızlık, bulantı ve kusma ileri derecededir.Volüm kaybı ve dehidratasyonortaya çıkar, sıklıkla hipovolemik şok görülür. Açıklanamayan vasküler kollaps durumlarındaakut adrenal kriz mutlaka düşünülmelidir. Bazen akut karını taklit eden karın ağrısı olabilir.

Zayıflık, apati, konfüzyon ve ateş sık görülür. Tedavi edilmeyen olgularda şok, koma ve ölüm görülür. Akut adrenal hemorajilerde, karın, böğür ve bel ağrısı ve karında duyarlılıkta klinik tabloya sıklıkla eşlik eder.

SEKONDER ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK

ACTH eksikliğine bağlı olarak gelişen adrenokortikal yetmezlik, en sık eksojen verilen glukokortikoid tedavinin ani olarak kesilmesi sonucu açığa çıkar. Daha az oranda da hipotaloma-hipofizer hastalıklarki bunların da önemli bir bölümü tümörlerdir, buna neden olmaktadır. ACTH salgısının azalması, adrenal bezden, kortizol ve androjen salgılanmasının azalmasına neden olur, aldosteron salgılanması genellikle normaldir. Belirtiler primer yetmezlikteki gibidir, mineralokortikoid salgı etkilenmediğinden bu belirtiler fazla ön planda değildir, örneğin akut kriz haricinde hipotansiyon görülmez, ayrıca ACTH yetersiz salgılandığından hiperpigmentasyon klinik bulgular arsında değildir.

Laboratuvar incelemeleri

Primer adrenal yetmezlikte mineralokortikoid yetmezliğe bağlı, hiponatremi ve hiperkalemi en klasik bulgulardan biridir. Hematolojik bulgu olarak; normokrom, normositer anemi, nötropeni, eozinofili görülür, hafif asidozisle birlikte BUN ve kreatinin düzeylerinde hafif yükselme saptanabilir.

Direkt karın grafisinde tüberküloza bağlı olarak ortaya çıkan olguların, yaklaşık yarısında kalsifikasyon görülebilir. Adrenal yetmezlikle birlikte, görüntüleme yöntemleri ile adrenal bezlerde büyüme saptanırsa, tüberküloz ve fungus veya sitomegalovirüs enfeksiyonu, malignite infiltratif hastalıklar veya adrenal hemoraji düşünülmelidir.

Adrenal yetmezliğin tanısı için, mutlaka hipofiz-adrenal eksen incelenmelidir. Akut gelişen durumlarda, hastanın durumu acil olduğundan tedavi hemen başlanmalı, durum stabilleştikten sonra, tanı için testler yapılmalıdır. Kısmi adrenal yetmezlikte, kanda ve idrarda bazal hormon düzeyleri normal olacağından dolayı, mutlaka adrenokortikal rezerv testlerle araştırılmalıdır.

Bu amaçla ACTH uyarı testi uygulanır. Bu test kısa veya uzun süreli yapılabilir. Genellikle kısa ACTH uyarı testi uygulanır, bu test uygulandığında plazma kortizol düzeyinde artış yanıtı alınmazsa, adrenokortikal yetmezlik tanısı kesinleşir. Ancak bu testle, primer veya sekonder ayrımı yapılamaz.

Bazal ACTH düzeyi, ayrımda yardımcı olabilir, primer kökenli olgularda pl.ACTH düzeyi yüksek ( genellikle 200pg/mL ),sekonder kökenli olanlarda pl.ACTH düzeyi düşüktür ( genellikle 30pg/mL altı ). Kısa ACTH uyarı testine normal yanıt alınması, sekonder yetmezlik olasılığı tamamı ile dışlamaz. Bu durumda ACTH rezervinin değerlendirilmesi gerekir.

Bu amaçla insülin hipoglisemi testi veya metirapon testi uygulanır. Normal artış cevabı alınırsa,sekonder yetmezlik tanısından uzaklaşılır.

Tedavi

Tedavide amaç, eksik olanın yerine konması, replasman tedavisidir. Tedavi akut krizin tedavisi, kronik yetmezliğin tedavisi olarak iki ayrı başlıkta toplanır. Akut adrenal krizin tedavisi
bu olaydan şüphelenir, şüphelenmez başlanılır.

Tedavide, glukortikoidler parenteral verilir, dehidratasyon, hiovolemi ve elektrolit dengesizliği düzeltilir, presipite edici bir faktör varsa ona yönelik tedavi uygulanır. Akut adrenal krizin tedavisi tablo-5’de gösterilmiştir.

Tablo 5- Akut Adrenal Kriz Tedavisi

AKUT ADRENAL KRİZ TEDAVİSİ

• Glukokortikoid replasmanı
  1) Kortizol,100mg i.v ,6 saatte bir,24 saat boyunca
  2) Hastanın durumu stabilleşince 50mg,6 saatte bir
  3) 4. Ve 5. günlere doğru doz giderek azaltılır,
  Gerekirse tedaviye mineralokortikoid eklenir
  4) Komplikasyon olursa doz 200-400mg /güne çıkılır
• Genel ve destekleyici tedavi
  1) İ.V glukoz ve NaCl solüsyonları ile dehidratasyon,
  volüm kaybı,hipoglisemi düzeltilir
  2) Enfeksiyon veya krizi ortaya çıkaran etken tedavi
  edilir.

Addison hastalığında kortizol dozu 50-60 mg / güne inildiğinde, tedaviye mineralokortikoid etkisi fazla olan fludrokortizonun eklenmesi gerekebilir. Addison hastalığında ömür boyu, glukokortikoid ve mineralokortikoidlerle tedavi gereklidir. Glukokortikoid tedavisi iki doza bölünerek sabah ve öğleden sonra saat 16-17 de olmak üzere verilir.

Adrenokortikal yetmezliğin idame tedavisi tablo 6 ‘da gösterilmiştir.

Tablo 6- Adrenokortikal yetmezliğin idame tedavisi

ADRENAL YETMEZLİK İDAME TEDAVİSİ
1) Kortizol,sabahları;15-20 mg,saat:16-17 ‘de 10 mg,oral
2) Fludrokortizon;sabahları;0,05-0,1 mg.oral
3) Klinik takip; vücut ağırlığı, kan basıncı, elektrolitler
klinik belirtilerin gerilemesi
4) Hasta eğitimi, hastanın hastalığı belirtir kart yada
künye taşıması
5) Stress sırasında kortizol dozunun artırılması

Glukortikoid ilaçlar uykusuzluğa neden olabilecekleri için son doz daha fazla geç saatlerde verilmemelidir. Sekonder yetmezlikte aynı, primer adrenokortikal yetmezlik gibi tedavi edilir.

Bu olgularda, fludrokortizona nadiren ihtiyaç duyulur. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, uygun dozun belirlenmesi için, uygun bir biyokimyasal test yoktur, hastanın kliniğine göre karar verilir. Hastanın tedavi konusunda eğitimi, stres durumlarında aldığı ilaç dozunun 2-3 kat artırılması, daha yoğun streslerde mutlaka hastaneye başvurmasının öneminin anlatılması gereklidir. Hastalar, mutlaka hastalığını belirtir bir belge yada künye taşımak zorundadır. Uygun tedavi alan olgularda, kan basıncı ve kan elektrolit düzeyleri normaldir. Yetersiz dozda, halsizlik, bitkinlik, hipotansiyon, hiperkalemi ve hiponatremi olabilir.

Glukokortikoid preparatların eşdeğer dozları tablo 7’ de verilmiştir.

Tablo 7- Glukokortikoid Preparatların Eşdeğer Dozları

GLUKOKORTİKOİD PREPARATLARIN EŞDEĞER DOZLARI
Preparat Doz(mg)

– Kortizol (hidrokortizon) 20
– Kortizon 25
– Prednizon,prednizolon 5
– Metil prednizolon 4
– Triamsinolon 4
– Deksametazon 0,75
– Betametazon 0,60

http://www.steteskop.net/ozetler-pa-print_page-pid-708.html